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2019年4月25日

歯科医師の片山です。

今回のブログは局所麻酔薬によるアナフィラキシーショックについてです。
局所麻酔薬のアナフィラキシーの頻度は非常に少ないものの、
発症すれば死に至ることもあります。
局所麻酔薬のアナフィラキシーについてはその機序と症状について
書かさせていただこうと思います。
アレルギー反応と全体の中で遅延型アレルギー性皮膚炎が約 80%と頻度は高く、
アナフィ ラキシーは約 1%程度とされています。
局所麻酔薬使用時のアナフィラキシーは局所麻酔薬の中の保存薬、
ラテックスが抗原となりえます。
アナフィラキシーは早急に診断し、治療をできるだけ早期に始めることが、
治療を成功させる鍵であります。
また、アナフィラキシー治療の第一選択薬は酸素、補液、アドレナリンであります。
局所麻酔薬そのものによるアナフィラキシーは
「Anaphylaxis is a serious allergic reaction that is rapid in onset and may cause death」
と定 義されています。
重篤なアナフィラキシーショックでは症 状・所見の進行は非常に速く、
抗原曝露から循環虚脱と 呼吸停止までの中央値は食物では 30 分であります。
昆虫刺傷では 15 分であり、薬物と放射性造影剤では 5 分であります。
治療が遅れれば死に至ることもあります。
たとえ死を回避できたとしても 重篤な合併症を残すこともあり、
迅速にアナフィラキシー と診断し治療を開始することが、
救命率を上げる最適な手段であります。

局所麻酔薬には芳香族残基と三級アミンがエステル結合、
またはアミド結合の中間鎖で結ばれた化学構造をもち、
2 種類に分類することができるエステル型局所麻酔薬の
アナフィラキシーの発症頻度は、アミド型のものに比べて高いです。
エステル型局所麻酔薬は、血漿中のコリンエステラーゼで
加水分解されたパラアミノ安息香酸(p-amin- obenzoic acid:PABA)が高い抗原性を
もつため、さらに抗体産生や T リンパ球の感作を促すために、
アレルギー反応が起こりやすいです。
アミド型局所麻酔薬自身によるアレルギー反応 は非常に少ないですが、
リドカイン特異 IgE 抗体によるアナフィラキシー、
プリロカインとブピバカインによる II 型 アナフィラキシーが認められています。

次にアナフィラキシーショックの症状をあげたいと思います。
初期症状としては、死んでいくような不安な感じることが多いです。
そのあと、金属臭様の味や、倒れそうな感じ、めまい感、発汗が
みられることが多いとされてます。これらの症状は心因性反応、迷走神経反射などで
よくみられる症状(血圧低下、顔面蒼白、虚脱、吐き気、嘔吐、発汗など)に
類似しているので鑑別が必要であります。
患者様がこれらの症状を訴えたときには、
アナフィラキシーの発症の可能性があるため、
その病状の進行の有無を十分に観察する必要があります。
一般的にはほとんどの症例で30 分以内にアナフィラキシーが発症するので、
少なくとも30分間は厳密に観察する必要があります。
アナフィラキシーの場合にはさらに進行していき、
顔面蒼白、目の痒み、結膜の腫脹、流涙がみられます。
皮膚症状としては、紅斑、発赤、掻痒、血 管浮腫、蕁麻疹がみられるようになります。
鼻の症状としては、鼻閉、鼻水、口唇および舌の腫脹と顔面浮腫が発現してきます。
さらに進行すれば、
消化器症 状(悪心、嘔吐、腹痛、下痢)、
循環器症状(血圧低下、頻脈または徐脈、不整脈、循環虚脱)、
呼吸器症状(上気 道浮腫、嗄声、喉頭絞扼感、喘鳴、呼吸困難、頻脈、胸 部絞扼感、気管支痙攣、ラ音聴取、呼吸停止)、
中枢神経症状として昏迷、意識喪失、痙攣がみられます。
重篤なア ナフィラキシーでは、
これらの症状・所見の進行は非常に速く進み、
一般的に原因薬物の投与後数秒もしくは数分以内に症状の発現がみられるます。
しかし時間単位で徐々に、症状が発現してくる症例もあります。
皮膚症状は 90 %以上に認められます。
ア ナフィラキシーを診断するときには重要な所見であります。
血管浮腫は重篤なアナフィラキシーショックでの
死亡原因の大きな要因でありますので、重症アナフィラキシーショックの
生存例では口唇・顔面浮腫と四肢の浮腫が多いですが、
死亡症例では喉頭・咽頭浮腫や舌の浮腫の発現頻度が高いとされてます。
喉咽頭浮腫がみられたときには早期の積極的な気道確保 が重要であります。

アナフィラキシーショックの治療について。
循環虚脱や重度な気管支痙攣の場合には、心肺蘇生に 準じた治療が必要であります。
気道の確保、呼吸の管理、循 環の管理(救急蘇生の ABC)を行います。
呼吸があるならば 気道の確保を行います。
必要に応じて呼吸補助します。
一方、心肺停止であるならば
30:2(胸 骨圧迫:換気)のリズムで100 回/min 以上胸骨圧迫の心肺蘇生(CAB)を行います。
第一選択薬は高流量酸素とアドレナリン補液であります。
あくまでグルココルチコイドドと抗ヒスタミン薬は第二選択薬であります。
アドレナリンはα1作用による血管収縮、末梢血管抵抗 増加、粘膜浮腫減少、
α2作用によるノルアドレナリン放出抑制、
β1作用による心筋収縮力増加、心拍数増加、
β2作用による気管支拡張、脱顆粒抑制などの薬理作用により
アナフィラキシーの治療に適しています。
アナフィラキシーによる循環虚脱や気管支痙攣発による
死亡はアドレナリンの投与遅延や不十分な投与量に密接に関連しており、
可能な限り早めに投与すべきであります。
アナフィラキシーショック治療時にはアドレナリン投与の禁忌はありません。
アナフィラキシーショックでは末梢血管拡張と毛細管透過性亢進により、
循環血液の血管外漏出が起こります。
発症10分後までに循環血液量が50 %まで血管外に漏出し、
重篤な循環血液量低下性ショックの病態になります。
初期治療として積極的な輸液治療が必須であります。
アナフィラキ シー患者が坐位のときには虚脱心臓の状態に陥るために、
仰臥位で下肢挙上の体位が強く勧められております。
仰向けで足を上げた状態です。

20190425katayama1.JPG

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西宮市・宝塚・三田・神戸市北区の歯科・歯医者ならタニダ歯科医院


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2019年4月18日


こんにちは。歯科医師の村重です。
四月に入っても寒い日が続いていましたが、
今週に入ってようやく暖かくなってきましたね。皆さんお花見は楽しめましたか?
私事ですが、
先月より月に一回の土日で開催されている勉強会に参加しておりまして、
愛知県にある蟹江町というところまで通っています。
道中は名古屋まで新幹線なのですが、なんとなく車両先頭のドア上に流れてくる
電光ニュース(あれをすごい見ちゃうのは僕だけでしょうか?笑スマホでニュースがいくらでも見れる時代なのに不思議ですね)に目をやっているとちょっと気になるニュースが。


「新種原人の化石、フィリピンで発見。大きな奥歯が特徴...」
"ふむふむ。今まで発見されている原人とは歯が違うのか。
しかし大きな奥歯とはいったい...奥歯は基本大きいものだけど。
大臼歯の歯冠幅径(横幅)が現代人の倍くらいあるのかな、
それだと顎が大きくなりすぎるけど、狩猟が主な食生活だと必要なのかな"
などと無意味な想像をしながら
さっそくグーグルで調べてみたところ出てきたのが下の画像です(朝日新聞デジタルより引用)

20190418murasige1.jpeg

確かに大きい!
いわゆる小臼歯と呼ばれる歯が大臼歯と同じ様な形をしているのがわかります。

以下、再び朝日新聞デジタルより抜粋
[フィリピン北部ルソン島で、5万年以上前の新種の原人の化石が見つかった。
フランスやフィリピンなどの研究チームが10日付の英科学誌ネイチャーで発表した。
歯の特徴が過去に見つかった人類と違っており、
「ホモ・ルゾネンシス(ルソン島の人)」と名付けた。
北京原人やジャワ原人などに続き、アジアで第5の原人がすんでいたことになる。
ルソン島にあるカラオ洞窟の地層から2007年以降、
歯や手足の骨、大腿(だいたい)骨など少なくとも3人分の化石が見つかった。
これらの分析から、身長は約1メートルと小柄だったことが判明。
奥歯の小臼歯が大きく、
根が3本に分かれているなど、ほかの人類にない特徴がみられたという。]

このように歯の化石がきっかけで新しい発見がされることは度々あります。
"目は口ほどに物を言う"という諺がありますが、
やはり口から得られる情報というのは計り知れないものだと実感しました。

さて、
ほとんどが蛇足になってしまって申し訳ないのですが(笑)、
今月の内容は外傷歯についてでした。

20190418murasige2.jpeg


歯の外傷というのは転んだりぶつけたりして、
歯(多くの場合上の前歯)にダメージを負ってしまうことをいいます。
乳歯か永久歯か、また破折なのか脱臼(歯が抜け落ちること)なのか、
神経を保存できるか否かなどで治療方法は多岐に渡りますが、
皆さんに覚えておいて欲しいこととしては
①歯をぶつけて、折れたり抜けたりしてしまった場合には、
 出来る限り早く歯科医院を受診すること。
②破折片や、抜け落ちた歯は保存液または、
 牛乳に浸けて持参してもらうこと(破折片の場合は水でも問題ありませんが、
 判断が難しいと思うのでとりあえず牛乳に浸けておいて下さい)。

抜けた歯を再植できるかどうか
、神経を保存できるかどうかは受傷後の時間が非常に重要な要素となります。
冒頭に書いたように、暖かくなって子供達も外で遊ぶ時間が増えると思うので、
もしものときのために頭に入れておいて頂ければ幸いです。

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2019年4月11日

こんにちは!
歯科医師の今泉です。
寒い冬が終わり桜が満開になり過ごしやすい季節になりましたね。


今回は歯周組織再生材料についてお話ししたいと思います。
歯周病は慢性炎症性疾患であるために自覚症状に乏しく、
患者さん自身が歯の動揺や歯肉からの出血を自覚したときには
歯槽骨の吸収などの歯周組織の破壊が進行している場合があります。
歯周組織再生療法は歯を支えている
歯周組織(歯肉・セメント質・歯根膜・歯槽骨)を再生させる治療法です。

20190411imaizumi1.jpgのサムネール画像

再生療法剤にはエムドゲイン及びリグロスがあり
生理活性物質として働きます。
それぞれの違いについて説明します。


①エムドゲイン
1990年代に歯の発生期分泌されるエナメルマトリックスタンパク質という物が
歯周組織の形成に関与される事が発見されました。
エムドゲインとして商品化し1995年欧州、
その後3年後の1998年に日本で承認されました。
すでに世界中で200万以上の症例に使用されており、
歯周組織再生療法における有効性・安全性が多くの文献で認められています。


材料としては、幼若ブタの歯胚から抽出したエナメルマトリックスタンパク質に
プロピレングリコール(PGA)を基材として加えた粘稠性の高い溶液です。
エムドゲインは歯の発生において、
エナメル質だけでなくセメント質の形成にかかわることが解明され、
その原理を破壊された歯周組織の応用するものと理解できます。
セメント質が形成されることで歯根膜が誘導され、
歯槽骨の再生環境が整えられることで、
時間はかかるものの歯槽骨の再生が期待できると考えられています。

20190411imaizumi2.jpg

20190411imaizumi3.jpg

②リグロス
遺伝子組み換え技術により製造したヒト塩基性線維芽細胞増殖因子、
一般名トランフェルミンを有効成分とした世界初の歯周組織再生医薬品です。
2016年9月に承認された新しい材料です。
リグロスは線維芽細胞、血管内皮細胞だど創傷治癒に関わる種々の細胞に対して
遊走や増殖促進作用を有することから、
皮膚潰瘍治療剤として臨床応用され有効作用が認められています。
日本国内で行われた臨床試験では、
歯槽骨、セメント質、歯根膜の再生を促進し、
結合組織性付着が形成されたことから、
歯周組織再生に対する有効性及び安全性が確認されました。
作用機序としては、歯周組織欠損部の未分化間葉系細胞、
歯根膜由来細胞に対して増殖促進作用を示すとともに、血管新生を促進し、
これらの作用により増殖した細胞が骨芽細胞、セメント芽細胞へと分化し、
歯槽骨、セメント質及び歯根膜の新生や結合組織性付着の再構築により
歯周組織が再生されるとされています。

20190411imaizumi4.jpg

20190411imaizumi5.jpg

ただどちらの再生療法剤も
歯周ポケットの深さや骨欠損の深さ・形など条件が決まっており、
全ての歯周病に適応ではありません。
また、お口の中の清掃状態が綺麗で、
歯肉の炎症が落ち着いている状態で行いますので、
セルフケア及び歯科医院で行うプロフェッショナルケアが必須です。
どちらの材料が適応かは骨欠損の状態により変わります。
歯科医師及び衛生士の精密な検査及び診断が必要になります。


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2019年4月 4日

こんにちは。訪問診療担当の岩本です。

桜の花って良いですね。個人的に、桜は花の中でも別格だと思っています。
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訪問診療での歯科医師の仕事は、虫歯の治療、抜歯、色々とあるのですが、中でも義歯(入れ歯)を作ることは、大きな割合を占めています。

たくさんの歯を失ったままにしておくと、

(固形の)好物が食べづらくて悲しい、
噛み砕けないので丸呑みすることにより誤嚥や窒息のリスクが上がる、
よく噛まずに食べると胃腸への負担が大きくなる、
顎を使わなくなるので口まわりの機能が衰える、
失ったのが前歯なら見た目が老ける、
空気が漏れて話しづらい、

と多くの困りごとが発生します。

ですので、ご希望の方には義歯を作りますが、
「入れ歯を作って、何でも美味しく食べられるようになりましょうね」
という勧め方をすることは、私の場合ほぼありません。

義歯は、うまく作るのも難しいですが、
口に入れて使いこなすのもなかなかに難しいからです。

よく言われるのが、
「義歯は、義手や義足と同じで、使えるようになるには練習と慣れが必要ですよ」
という説明です。

義歯の使用に慣れた方は、頬や舌で器用に義歯を支えてバランスをとり、
お食事をされています。
これが出来るようになるには、ある程度の時間がかかると思われます。

また、一般的には、高齢になるにつれ、
身体的にも精神的にも、新しいものに慣れる力は落ちると言われています。

特に認知症の進んだ方にとっては、
新しい義歯とは「口の中にある、食べられない大きな異物」でしかないことも多く、
入れてもすぐ吐き出されたり、「何を突っ込むんだ」と怒られることもあります。
「口の中にあるのは、噛むための道具だ」と認識していただけない場合は、
新しい義歯を作っても無駄になる可能性が高くなります。
また、壊れていても噛みにくくても今の義歯に強い愛着がある方もいらっしゃるので、
その場合は無理して新しいものを作るのではなく、
修理や、義歯安定剤の使用などで対応できないかを考えます。

義歯の使用を諦めざるを得ない場合もあります。

歯が無いのに、義歯も入れてない状態が長く続くと、
舌と上顎で食べ物を潰すやり方が身についてしまっていたり、
あるいは上下の歯肉でかみ続けたお陰で歯肉がガチガチに硬くなっていたりします。
前者の場合は、義歯を入れても多くのケースで、
上下の「歯」は噛みあわせてもらえません。
後者では、傷も出来ていないのに
「どこもかしこも痛くて窮屈で、義歯は入れていられない」と言われます。
歯肉が硬くなってしまっていて、義歯を支えるクッション性がなくなっているからと、
考えられますが、「無くても噛めるし、入れる必要性が無いから慣らす気も起きない」
という面もあると思います。

また、認知症のため食事を口に溜め込んでなかなか飲み込まないようなケースでは、
義歯を外したほうが、却って食が進む場合もあります。
口の中の大部分を覆っていた義歯を外したほうが、
粘膜への味覚や温度の刺激が強くなり、
人によっては嚥下が促されることがあるようです。
誤嚥を防ぐためには、
上下の歯をしっかり噛みあわせて飲み下すのが望ましいのですが...


このように、義歯を作るにあたっては本当に作った方が良いのか、
しばらく悩むのですが、
「この方は、恐らく義歯は使えないだろうな」と思いつつ作った義歯を、
素晴らしいスピードで使いこなしてくださる方も中にはいらっしゃいます。
そんな時は、自分の見る目の無さを痛感します。


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